"실손 표준약관 시행 전 계약도 본인부담상한 초과액 지급 대상 아냐”

파이낸셜뉴스

2024.02.18 10:19:56

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개인 부담이 아니라, 추후 국민건강보험공단으로 환급 가능

대법원 전경. 사진=대법원 홈페이지

[파이낸셜뉴스] 2009년 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 보험계약이라도 본인부담상한액 초과 지출한 금액은 보험사의 보험급여 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 처음 나왔다.

개인 부담이 아니라, 추후 국민건강보험공단으로 환급받을 수 있기 때문에 보험사가 지급할 필요는 없다는 취지다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 제기한 보험금 청구 소송 상고심에서 지난달 25일 원고 일부승소 판결한 원심을 깨고 사건을 창원지법으로 환송했다.

현대해상과 2080년까지 실손의료보험 계약을 2008년 11월에 체결했던 A씨는 2021년 8월~10월 여러 병원에 입원하며 23차례에 걸쳐 도수치료와 체외충격파치료 등을 받고 치료비 보험금 지급을 청구했다. 금액은 건강보험 본인부담상한액을 넘어섰다.

그러나 본인부담상한액을 초과하는 금액은 병원 또는 건보공단에서 환급 가능한 금액이므로 보험대상이 아니라며 현대해상이 지급을 거부하자, A씨는 소송을 냈다.

‘건보공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다’는 규정은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 이후 명확해졌다. A씨와 현대해상의 계약은 2008년에 이뤄졌기 때문에 논쟁의 여지가 있다. 따라서 쟁점은 건강보험 본인부담상한액 초과 부분이 실손의료보험 지급 대상에 해당하는지가 된다.

1심은 “초과 지출 부분은 국민건강보험법상 ‘공단부담금’이고 현대해상이 A씨에게 보상할 금액에 포함된다고 볼 수 없다”며 이 부분에 대한 A씨의 소송을 기각했다.

반면 2심은 “보험계약이 명백하지 못하거나 의심스러울 경우 고객인 원고에게 유리하게 해석해야 한다”면서 “이 사건 계약 약관은 본인부담상한액을 초과했는지와 상관없이 원고가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다”고 1심을 뒤집었다.

판결은 대법원에서 다시 뒤바뀌었다. 대법원은 “약관 내용은 원고가 국민건강보험법상 요양급여 중 최종 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 상당하며 본인부담상한액을 넘어 건보공단에서 환급받는 부분은 보상대상이라고 할 수 없다”고 판시했다.

그러면서 “약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다”며 2심 판결을 받아들이지 않았다.

대법원 관계자는 “실손의료보험 표준약관에 ‘공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항’이라고 명시되기 전까지의 대법원 판례가 없고 하급심 판단도 엇갈리고 있다”면서 “이를 명시적으로 설시한 첫 판결”이라고 말했다.

jjw@fnnews.com 정지우 기자

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