보험사에 환자 진단 허용했더니 악용돼



일부 미국 보험사들이 거짓 진단으로 정부로부터 수조원의 보험금을 챙긴 것으로 나타났다.

월스트리트저널은 8일(현지시간) 미국 메디케어(노인의료보험) 자료를 분석한 결과 2018년부터 2021년까지 의심스러운 진단으로 무려 500억달러(약 69조원)이 보험금으로 지급됐다고 보도했다.

예를 들어, 지난 2022년 보스턴에 살고 있는 글로리아 리는 메디케어 보험사로부터 간호사가 집으로 방문해서 건강검진을 해도 되겠냐는 전화를 받고 수락했다. 그러자 간호사는 그가 당뇨병에 걸렸다고 진단했다. 당뇨병의 경우 일년에 약 최대 2700달러를 보험금으로 받을 수 있게 된다. 문제는 해당 보험사는 거짓으로 당뇨병으로 진단했고 이를 환자에게는 알리지 않고 비밀스럽게 보험금만 꿀꺽한 것이다.

거짓 진단으로 의심가는 사례는 이외에 에이즈와 같은 중병으로 진단 받은 환자가 후속 진료를 받지 않는 게 대표적이었다. 이 같은 보험사의 진단에 대해 환자나 담당 의사도 몰랐다.

메디케어 어드벤티지라고 불리는 이 같은 제도는 민간 보험회사가 메디케어 혜택을 총괄하는 시스템으로 민간에서 의료 체제를 더 경제적으로 운영할 것이라는 믿음에 따라 운영됐다. 지난 20년 동안 메디케어에 속하는 6700만명의 노인과 장애인의 절반을 메디케어 어드벤티지가 차지할 정도로 급성장했다.

그러나 월저널은 메디케어 어드밴티지는 기대와 달리 오히려 미국인의 세금을 먹는 하마가 되었다고 평가했다. 왜냐하면 보험회사가 보유한 의료진을 통해 진단을 추가할 수 있기 때문이다. 이 경우 메디케어는 보험회사에 의사가 간과한 부문을 직접 진료하도록 허용해준다. 이를 보험회사가 악용하는 경우가 늘어났다고 월저널은 비판했다.